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  通知公告

中医诊所备案信息表

2017年11月28日 17:07   来源:    点击:[]

中医诊所备案信息表

                                编号:  

诊所名称

诊所地址

法人名称

(个人举办不填写此项)

法人资质证明编号(个人举办不填写此项)

法定代表人

(个人举办不填写此项)

   

联系电话

身份证号码

主要负责人

   

联系电话

身份证号码

医师资格证编码

医师执业证编码

执业类别

执业范围

其他医师

(可另附页)

 

执业类别

执业范围

执业证书编码

药学人员

(选填,可另附页)

 

 

执业证书编码

(或其他资质证书编码)

护理人员

(选填,可另附页)

 

 

执业证书编码

医技人员

(选填,可另附页)

 

专 业

执业证书编码

(或其他资质证书编码)

诊所房屋平面

布局图

(可另附页)

诊所设备清单

(可另附页)

所有制形式

国有□     集体□    股份□   私有□   其它□

经营性质

营利性□    非营利性□

诊疗范围

诊疗科目

中医(专长)医师执业范围

中医诊疗技术和方法(中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外)

备案人签字

(盖章)

本机构(人)承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。

备案人(盖章)     签字:                

                       

委托办理人签字

    字:

     

县级人民政府中医药主管部门意见

 

备案机关盖章:            审核人签字:                            

                         

注:1、本表格一式三份。一份由申请人(申请机构)留存,一份由备案的县级人民政府中医药

主管部门存档,一份由上级人民政府中医药主管部门存档。

2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写,没有的填写无。

3、个人举办的诊所,涉及法人机构事项不需要填写。

   

 

信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一,个人或法人机构举办中医诊所,均需填写此表。

一、编号

编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构(组织)分类与代码》(WS218-2002)的编码规则进行编码(22位)。其中,备案编号中反映卫生机构(组织)类别的代码(4位)新增编码为D218。原有的D212代码作为审批管理的中医(综合)诊所的代码。

二、具体填写项目说明

(一)诊所名称

应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。

(二)诊所地址

为诊所所在的具体地址。

(三)法人名称

举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的,不填写此项。

(四)法人资质证明编号

包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的,不填写此项。

(五)法定代表人

法人机构举办诊所,法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的,不填写此项。

(六)主要负责人

个人举办诊所的,应填写举办人身份证姓名。

法人机构举办诊所的,主要负责人为法人机构任命(聘任)的诊所负责人,并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。

(七)诊所房屋平面布局图

指诊所使用房屋按照比例标识,并注明功能分布和面积大小的平面布局图。

(八)诊所设备清单

诊所配备的所有设备清单,设备名称应和医疗器械注册证名称一致。

(九)所有制形式

1.个人举办诊所的,所有制形式为私人所有制;

2.法人机构举办诊所的,所有制形式按照法人机构所有制形式(国有、集体、股份、私有等)确定。

(十)经营性质

分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构,由申请人自行选择。

(十一)诊疗范围

1.诊所仅配备具有规定学历的执业医师,诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。

2.诊所仅配备具有中医(专长)医师资格的医师,诊疗范围按照中医(专长)医师资格考核确定的执业范围进行备案,包括中医药技术方法和治疗病证范围。

3.诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医(专长)医师,诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医(专长)医师的执业范围。

(十二)中医诊疗技术和方法

指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医(专长)医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。

(十三)备案人签字

个人举办诊所的,由诊所主要负责人签字。法人机构举办诊所的,由法人机构的法定代表人签字。

(十四)委托办理人签字

诊所备案非诊所主要负责人办理,而是委托他人办理的,需提供委托书,应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码,委托人须亲笔签名。

(十五)县级人民政府中医药主管部门意见

1.备案机关盖章:可以是中医药主管部门公章,也可以是备案专用章。

2.审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。

 

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